Corticoides e endocrinologia na distrofia muscular de Duchenne

QUAL É O EFEITO DOS CORTICOIDES NA DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE E QUANDO É RECOMENDADO O SEU USO?

D. Natera de Benito

Existem evidências científicas que apoiam o tratamento crónico da DMD com corticoides. A curto prazo, a corticoterapia aumenta a força muscular dos doentes e, mais importante ainda, a longo prazo, retarda a perda da ambulação e previne o aparecimento da escoliose1. Nos doentes que perderam a marcha, demonstraram ser benéficos na manutenção da função respiratória e cardíaca2. Embora haja uma indicação clara de tratar os doentes com DMD com corticoides, não existe um consenso claro em relação à idade em que devam ser prescritos3. Na prática clínica, a idade de início do tratamento varia, principalmente por causa de dúvidas sobre os efeitos adversos que os corticosteroides podem ter em idades precoces. As diretrizes clínicas recomendam iniciar o tratamento com corticoides quando a criança tem entre quatro e seis anos de idade4. Os efeitos adversos mais frequentemente observados em doentes tratados com corticoides são atraso de crescimento, fragilidade óssea, alterações de humor e aumento de peso. Num estudo recente, no qual crianças com DMD entre os seis e os dois anos e meio de idade foram tratadas intermitentemente com corticoides, foi observado um abrandamento da evolução da doença, com relativamente poucos efeitos adversos5. Atualmente, não há indicação para tratar crianças com DMD com menos de quatro anos de idade com corticoides, mas isso possivelmente será reavaliado quando corticoides com menos efeitos adversos estiverem disponíveis6,7.

QUE TIPO DE CORTICOIDES E QUE DOSE SE RECOMENDA NA DMD?

D. Natera de Benito

Embora tenham sido utilizados vários regimes de tratamento, o deflazacorte 0,9 mg/kg/dia, numa dose única diária, é atualmente aquele que é mais recomendado8. Em alternativa, os doentes podem ser tratados com 0,75 mg/kg/dia de prednisona2,9. Embora ainda não tenha sido aprovada pelas agências de medicamentos, os resultados iniciais dos ensaios clínicos da vamorolona sugerem que pode ser uma alternativa terapêutica eficaz e, talvez, com menos efeitos adversos6,7. Até alguns anos atrás, ainda eram utilizados regimes de tratamento intermitentes à base de corticoides que consistiam em administrar o medicamento em semanas alternadas ou em dias alternados. Atualmente, as orientações clínicas não recomendam o uso destes regimes de tratamento4. No topo desta página, um esquema adaptado de McDonald, et al. com um resumo das recomendações de início e manutenção da corticoterapia em doentes com DMD (Fig. 1)2.

QUAL É O PROTOCOLO DE ACOMPANHAMENTO EM DOENTES COM DMD TRATADOS COM CORTICOIDES?

L. Carrera García

O uso crónico de corticoides em doentes com DMD demonstrou ter efeitos benéficos na função muscular e motora, mas não está isento de efeitos adversos3,4,10. Um bom protocolo de acompanhamento é essencial para a sua deteção precoce. Antes de iniciar o tratamento crónico com corticoides, é recomendável completar a vacinação do sarampo-parotide-rubéola e contra a varicela. Os efeitos adversos relacionados com o uso de corticosteroides incluem os seguintes:

• Aumento do apetite e de peso: verificação do peso de seis em seis meses. Recomenda-se aconselhamento nutricional e estratégias de prevenção da obesidade3,10;

• Atraso de crescimento: recomenda-se a medição da altura de seis em seis meses até que a altura final seja alcançada. A avaliação de endocrionologia é recomendável nos casos de regressão de crescimento (manifestada na descida do percentil de altura ou numa velocidade de crescimento < 4 cm/ano) e em crianças com uma altura abaixo do percentil 33. Não se recomenda o uso sistemático da hormona de crescimento para tratar os problemas de crescimento relacionados com a DMD11;

• Atraso na puberdade: é recomendado avaliar o desenvolvimento pubertário de seis em seis meses, a partir dos nove anos de idade (estádio de Tanner). Recomenda-se a avaliação por endocrinologia se o volume testicular for inferior a 4 ml aos 14 anos de idade, pois tal indica atraso pubertário3. O tratamento com testosterona pode ser necessário12;

• Insuficiência adrenal: instruir o doente e a família no reconhecimento dos sintomas de insuficiência adrenal (vómitos, dores abdominais, cansaço, etc.) e no seu tratamento (dose de choque de hidrocortisona). Os corticoides nunca devem ser retirados abruptamente e, perante situações de stress, como cirurgias, deve ser administrada uma dose de choque de hidrocortisona3,13;

• Cataratas: principalmente relacionadas com o uso de deflazacorte. Recomenda-se o acompanhamento oftalmológico;

• Metabolismo fosfocálcico e osteoporose (consultar a secção específica);

• Outros: síndrome de Cushing, hirsutismo, acne, hipertensão arterial e alterações do compor­tamento.

BIBLIOGRAFIA

1. Hoffman EP. Pharmacotherapy of Duchenne muscular dystrophy. Handb Exp Pharmacol. 2020;261:25-37.

2. McDonald CM, Gordish-Dressman H, Henricson EK, Duong T, Joyce NC, Jhawar S, et al. Longitudinal pulmonary function testing outcome measures in Duchenne muscular dystrophy: Long-term natural history with and without glucocorticoids. Neuromuscul Disord. 2018;28:897-909.

3. Matthews E, Brassington R, Kuntzer T, Jichi F, Manzur AY. Corticosteroids for the treatment of Duchenne muscular dystrophy. Cochrane Database Syst Rev. 2016;5:CD003725.

4. Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, Apkon SD, Blackwell A, Brumbaugh D, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. Lancet Neurol. 2018;17:251-67.

5. Connolly AM, Florence JM, Zaidman CM, Golumbek PT, Mendell JR, Flanigan KM, et al. Clinical trial readiness in non-ambulatory boys and men with Duchenne muscular dystrophy: MDA-DMD network follow-up. Muscle Nerve. 2016;54:681-9.

6. Hoffman EP, Schwartz BD, Mengle-Gaw LJ, Smith EC, Castro D, Mah JK, et al. Vamorolone trial in Duchenne muscular dystrophy shows dose-related improvement of muscle function. Neurology. 2019;93:e1312-23.

7. Smith EC, Conklin LS, Hoffman EP, Clemens PR, Mah JK, Finkel RS, et al. Efficacy and safety of vamorolone in Duchenne muscular dystrophy: An 18-month interim analysis of a non-randomized open-label extension study. PLoS Med. 2020;17:e1003222.

8. Bylo M, Farewell R, Coppenrath VA, Yogaratnam D. A Review of deflazacort for patients with Duchenne muscular dystrophy. Ann Pharmacother. 2020;54:788-94.

9. Ortez C, Natera de Benito D, Carrera García L, Expósito J, Nolasco G, Nascimento A. Avances en el tratamiento de la distrofia de Duchenne. Med (B Aires). 2019;79:77-81.

10. Gloss D, Moxley RT 3rd, Ashwal S, Oskoui M. Practice guideline update summary: Corticosteroid treatment of Duchenne muscular dystrophy: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2016;86(5):465-72.

11. Rutter MM, Collins J, Rose SR, Woo JG, Sucharew H, Sawnani H, et al. Growth hormone treatment in boys with Duchenne muscular dystrophy and glucocorticoid-induced growth failure. Neuromuscul Disord. 2012;22(12):1046-56.

12. Wood CL, Cheetham TD, Guglieri M, Bushby K, Owen C, Johnstone H, et al. Testosterone treatment of pubertal delay in Duchenne muscular dystrophy. Neuropediatrics. 2015;46(6):371-6.

13. Broersen LH, Pereira AM, Jørgensen JO, Dekkers OM. Adrenal insufficiency in corticosteroids use: systematic review and meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(6):2171-80.